机器人结直肠癌手术中国专家共识(2020版).docx

机器人结直肠癌手术中国专家共识（2020版） 摘要 机器人微创手术是当代外科技术发展的重要趋势。为推动我国机器人 结直肠癌手术的发展，201 5年编撰了《机器人结直肠癌手术专家共识 （2015版）》[1]o 5年来，机器人手术的设备与技术均有了长足的 进步，故而对《专家共识》进行修订，希望能对目前正在或将要开展 机器人结直肠癌手术的同道起到一定的指导和参考作用。 一、手术机器人的特点与应用现状 1 ?技术特点： 手术机器人系统由影像处理平台、患者手术平台和医生操控台3部分 组成。影像处理平台为主刀医师提供放大10倍的高清三维图像，赋 予手术视野真实的纵深感，增加医师对手术的把控。患者手术平台置 于手术台旁，具有4条机械臂，用于安装镜头或手术器械。机器人手 术器械具有独特的可转腕结构，可进行540。旋转，突破了双手的动作 限制，使操作更灵活，尤为适合狭小空间内的手术。主刀医师坐于控 制台前，实时同步控制床旁机械臂的全部动作。机器人计算机系统自 动滤除术者动作中的不自主颤动，使操作更稳定。 目前国内的手术机器人以达芬奇（da Vinci ）外科系统为主，已更新 至第4代Xi系统。相较第3代达芬奇Si系统及更早版本，第4代达 芬奇Xi系统的机械臂体积小，重量轻，安装更为便捷；配备了可旋转 吊臂（Boom ）,移动范围更大，基本覆盖整个腹部，在进行不同区 域手术时不必重新定位连接，节约了手术时间。达芬奇Si系统及更早 版本的机械臂分为1条专门的镜头臂（配合12 mm Trocar z用于安 装镜头）和3条通用的操作臂（配合8 mm Trocar z用于安装手术器 械）；达芬奇Xi系统对镜头也进行了轻量化设计，配合8 mm Trocar , 可安装于任意一条机械臂，调整手术视野更方便。 为掌握机器人手术技术，提高手术质量，规范化培训十分必要。开展 机器人结直肠癌手术前，应完成机器人手术操作基础培训课程并取得 相应资格证书，还应针对机器人结直肠癌手术进行一定的专门培训。 相较传统腹腔镜，机器人手术的学习难度稍低。硏究显示，掌握机器 人结直肠癌手术的主要技术，达到学习曲线的第一个平台期，需要约 25例以上，较腹腔镜手术有一定的优势08】。既往的腹腔镜结直肠癌 手术经验有助于进一步缩短机器人手术的学习时间【9】；但并非必须。 有硏究认为，机器人较腹腔镜能够减少手术医师的疲劳〔2 ；然而更多 的硏究显示，两者引发的躯体疲劳部位不同，但总体疲劳程度相仿 ⑴考虑到目前尚缺乏较为可靠的手术医师疲劳评估标准，该结果 有待进一步验证。此外，目前的机器人系统仍缺少力/触觉反馈功能， 仅依靠术者视觉判断牵拉张力，容易导致组织损伤，有待改进。机器 人手术的费用也较为昂贵，是影响其推广应用的重要因素之一；部分 国产机器人已进入临床试验阶段，其上市有望缓解这一问题。 临床应用： 在胃肠外科领域，机器人技术最早用于直肠和乙状结肠癌手术，已较 为成熟［血。其优势主要在于更为精细的手术操作：高清三维视野配合 高自由度可转向器械，更易克服传统腹腔镜直杆器械在低位直肠侧方 间隙游离中的相对死角，从而更为精准与流畅地进行直肠分离，保 障系膜的完整切除，减少创伤，促进术后恢复，保护盆腔脏器功能。 虽然一项国际多中心随机对照硏究认为，对比腹腔镜，机器人直肠癌 手术在中转开腹率、环周切缘(circumferential resection margin, CRM )阳性率、并发症发生率、住院时间、排尿功能、性功能等方面 的优势并不显著口7】。但是，大量回顾性硏究的荟萃分析显示：机器人 手术显著减少术中出血量，降低中转开腹率，加快术后胃肠道功能恢 复，缩短住院时间3-22］；并能更好地保护排尿功能和性功能［23-24］； 在术后并发症方面，机器人手术的优势尚不明确，有待进一步验证 口8-21］；在肿瘤根治方面，机器人手术能够提高全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME )质量刀］；并在降低CRM阳性率方面存 在一定的优势［26】；但仍有待进一步验证口8,20,27］；在清扫淋巴结数量、 远端切缘阳性率、局部复发率和长期生存率方面，机器人手术与腹腔 镜手术相仿【*21,28］。目前，该领域高质量随机对照硏究较少，相关结 果有待进一步验证。此外，对于肥胖患者，机器人较腹腔镜手术同样 能显著促进术后康复，缩短住院时间，减少再入院风险【29】。 机器人右半结肠癌手术起步稍晚，但也已日趋成熟。基于回顾性硏究 的荟萃分析显示：在右半结肠癌根治术中，机器人较腹腔镜手术显著 减少术中出血量，降低中转开腹率，加快术后胃肠道功能恢复，缩短 住院时间，并在减少术后并发症方面有潜在优势BO?］。在肿瘤根治方 面，小样本硏究显示，机器人与腹腔镜手术的长期无疾病生存率和总