专科个案护理.doc

广东省护理学会ICU专科护士培训班 ICU个案研究 罗伊适应模式 在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用|9 在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用 |9 杜丽文 梅州市人民医院 实习医院：广东省人民医院危重症三区 实习时间：2014年12月至2015年1月 指导老师：谢银均 刖H P3 临床资料 P3 疾病介绍 P4 罗伊适应模式(RAM)简介 P9 本个案选择罗伊适应模式(RAM)的原因 P12 罗伊适应模式的应用 P12 在ICU应用罗伊模式的优点和局限性 P17 总结及建议 P18 参考文献 P18 蛛网膜下腔出血是指是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性岀血 性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，引起相应临床症状中的一种脑卒屮现象；是最 常见的脑血管病之一，多见于老年群休；老年人蛛网膜下腔岀血的部位和脑组织损害的 程度不同，严重威胁老年群体的生命安全，需给予高度重视。因此选择该类病例进行个 案护理，能较全面的学习和巩同该类疾病的相关知识，对今后的临床工作有较大的指导 意义。在本个案中，我会使用Roy适应模式对一例蛛网膜下腔岀血患者进行护理。 二、临床资料 现病史 患者，男性，67岁，因走路不慎跌倒，头部着地，于14/12/20就诊于我院急诊科， 头颅CT示：蛛网膜下腔出血，在急诊科予相关处理后口行回家，后病情加重，神志昏 迷，于 14/12/22, 11:40 入住 ICU。 患者转入ICU时,双侧瞳孔4/4mm,对光反应消失,GCS： EMM」，T:36?9°C、HR： 105次/分、R： 26次/分、BP： 172/82mmHg Sp02： 98%伴呼吸困难,即予无创呼吸机辅 助呼吸。遵医嘱予脱水、降低颅内压、营养神经细胞、抗炎等对症治疗。 转入 1CU 当晚 22:40 分，患者 GCS： 5 分，T:37.7°C、HR： 123 次/分、R： 28 次/分、 BP： 144/82mmHg Sp02： 90%, ABG 指示 PH:7. 39, Pa02:62. 7mmHg,伴呼吸促，即行气管 插管接呼吸机辅助呼，呼吸机为A/C模式,VT:401ml, f26次/分,FiO2:O. 5, PEEP:7cmH20o 尿少、心率快伴心房颤动、WBC升高，遵医嘱予速尿、胺碘酮、特治星等对症治疗。 转入ICU第三天，患者瞳孔3. 5/3. 5mm,对光反应消失,GCS： 6分,T:37?2°C, HR： 104 次/分，R： 16 次/分，BP:145/98mmHg, Sp02:100%；呼吸机为 SP0NT 模式，VT： 412ml, f： 18次/分，Fi02:0.45, PEEP:6cmH20o复查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血,出血量 较前减少。 既往史 既往有高血压，风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣换瓣术，房颤，长期服用华法林， 发病前两天发现脑岀血后停药，慢性肾功能不全，否认有其它传染病史、药物过敏史。 个人史 无烟酒嗜好，生于重庆，未到过疫区，现为退休人员，与子女一起生活，家庭关系 和睦。 三、疾病介绍 疾病概述 脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔岀血。 蛛网膜下腔岀血的原因： 颅内动脉瘤，40?60岁好发。 动静脉血管畸形，20?30岁好发。 此外还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约1/10的病 人原因不明。诱发因索有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。蛛网膜 下腔岀血常突然发生，不分昼夜。蛛网膜下腔岀血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢 复健康，不遗留任何后遗症。 症状体征 出血症状发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然, 剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、 意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至岀现脑疝 而死亡。20%出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征 明显，常在蛛网膜下腔出血后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳 定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次彼裂出血后，如 未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次岀现再出血者约占本病的1/3。 2?脑神经损害 以一侧动眼神经麻痹常见，占6%-20%,提示存在同侧颈内动脉- 后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 3.偏瘫 在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20%。由于病变或出血累及运动区皮 质和其传导束所致。 4?视力视野障碍蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃休膜下片 块状岀血，发病后1小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过 大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%?20%可见视乳头水肿。当视交叉、 视束或视放射