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6 - 4 - 基础教育阶段特殊学生营养午餐补贴申请表 基 本 信 息 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号 学籍号 残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾 □多重残疾 残疾等级 □一级 □二级 □三级 □四级 安置方式 □特殊学校 □特教班 □随班就读 □送教上门 残疾人证号 发证单位 家 庭 信 息 父、母（其他监护人）姓名 联系方式 现住地址 信 息 确 认 本人保证所填资料真实，并同意有关部门对所填资料进行查询、核对。 签名： 年 月 日 本人是 同学的（□父亲 □母亲 □监护人），该同学所填资料真实，同意有关部门对所填资料进行查询、核对。 签名： 年 月 日 资 料 审 核 □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） □资料齐全 □资料不全 □其他（补充相关内容） 经办人签名： 学校盖章： 年 月 日