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集中式饮用水水源地突发环境事件报告表 报送单位：（盖章） 报告时间： 签发： 事件名称 发生时间 发生地点 污染物种类 事故简况 （事件起因和性质、基本过程、主要污染物和数量、人员受害情况、环境敏感点受影响情况、企业基本情况） 已采取的措施 （赶赴现场情况、采取处置措施情况、处置效果） 监测情况 （布点监测方案、取样时间、监测工作开展情况、监测结果） 下一步工作 （需进一步采取的措施） 备注 报告人： 电话：