2020秋季开学师生健康申报表.docxVIP

师生健康申报表 姓名 性别 民族 出生年月 学校 年级 班级 政治面貌 身份证号 联系电话 一直在XX市范围内 本人目前健康状况 ,健康码是 码。截至今天的前 14 天内，本人或本人父母或法定监护人 （有/没有）从国外回来的，或者与国外回来的人 （有/没有）过接触。本人或本人父母或法定监护人或接触的从国外回来的人从 国家（地区）回来的， 途径或停留了 国家（地区）。 曾经在XX市范围外 本人于 2020 年 月 日自 （某地市）通过 交通方式返回XX，本人在外地期间 （有/ 没有）与确诊者、疑似者有密切接触史，无发热等身体不适症状。并已于 2020 年 月 日至 月 日居家隔离观察，观察超过 14 天。本人目前健康状况 ,健康码是 码。截至今天的前 14 天内，本人或本人父母或法定监护人 （有/没有）从国外回来的，或者与国外回来的人 （有/没有）过接触。本人或本人父母或法定监护人或接触的从国外回来的人从 国家（地区）回来的，途径或停留了 国家（地区）。 健 康 承 诺 在此，本人郑重承诺： 1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况； 2.严格遵守XX市委市政府及学校关于疫情防控工作的要求； 3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访； 4.返校后积极配合