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四季度不良事件总结 四季度不良事件总结 201*年度第四季度不良事件总结 全院对不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，亳州市人民医院于二O一二年八月二十九日印发了《亳州市人民医院医疗安全不良事件报告制度的通知》，随着制度的下发，全院对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。第四季度全院医疗不良事件发生31件，具体如下： 消化科6件血透室2件心胸外科1件儿科3件感染科6件血液科4件妇科3件康复科2件普内科1件普外二科1件药剂科1件检验科1件根据不良事件的发生原因及类型综合分析： 医疗：主要涉及输血事件、治疗错误（患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件）。 护理：基础护理事件、输液反应、管路事件、医疗技术检查事件（护士弄错标本）。 感染相关：医疗安全事件（针刺等）。其发生的根本原因在于： 一未能严格执行十三项核心制度。 二医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。三医护人员业务水平有待进一步提高。 针对上述问题，采取以下整改措施： 一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗