腹腔镜全子宫切除术.pptxVIP

;PubMed上的文献 Einarsson JI, Suzuki Y. Total laparoscopic hysterectomy: 10 steps towards a successful procedure. Rev Obstet Gynecol. 2009 Winter;2(1):57-64;所有病人均使用pink foam – taped to table 器械时刻保持收拢状态或者带上鞘 Use only as much TB as needed Table all the way down 外科医师直接面对显示器 外科医师要在手术前检查设备是否正常运转 尽可能简化设备列表;标准装置;血管闭合器 Gyrus Enseal 双极、剪刀 外科医师的喜好 试着让自己局限于只有一个一次性能源 New options on the horizon – fairly rapid evolution in this field.;用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它——使宫颈靠近术者 举宫器：RUMI 2 is back-loaded like the VCARE which makes insertion easier 1号线缝合宫颈前唇;确保选择合适的 杯号!! 太小 – 无法囊括穹窿部 太大 – 会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿管损伤 以下步骤更加重要!! 确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明： 不在正确位置 太小 不要盲目的跟从杯子!!!;举宫杯的正确位置;;我们会应用左上象限来作为备选的入腹点 一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除术，这样会导致严重的粘连 由于Veres穿刺有一定风险，所以我们选择可视穿刺 ;外科医师站立于患者左侧 左边有两个并列穿刺点 位于髂前上棘2横指处及其中点处 与 脐孔平行 右侧可以有辅助穿刺点;提起卵巢时应远离侧壁 游离卵巢时应远离子宫 以双极灼烧组织至干燥 以超声刀的最大横径切断组织 灼烧卵巢及圆韧带间的血管时要特别小心 举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野;从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶 如果层面正确，那么腹膜打开时非常容易的 正确识别腹膜反折，继续从前面解剖——尽量在松散的网状组织结构中 ;有瘢痕或者剖宫产病史的患者： 位置比常规高一些 将脂肪向膀胱的方向推 从侧面开始分离 避免使用双极;小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理 举宫器将子宫向头端举起，这样可以使子宫血管向上，远离输尿管 使用双极灼烧使子宫离体 器械应位于举宫杯上方 (热损伤可以传播13 mm) 使用间歇灼伤 避免碳化 – 增加电阻力 观察气泡 – 泡沫开始减少时停止灼烧;在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管 前中 后中 这样可以使血管从侧面断开 保证了膀胱及输尿管的安全 留有一段血管茎可以方便钳夹及止血;子宫及子宫血管;使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割 不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏 如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化 如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设备 调整至最大功率 在宫颈内口处将刀片至于宫颈上 合住器械;如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫切除术) 在缝合时使用手套或者海绵维持压力 宫体过大 阴道口狭窄或者入口不完整 – 可以先用内镜袋子将小块组织取出 阴道口完整– morcellate vaginally using a 10 blade knive and triple hooks for retraction;我们使用有倒钩的缝合 24x24 cm, 剪掉一半 从远端开始向自己的一侧缝合 将耻骨宫颈筋膜, 直肠阴道筋膜以及阴道上皮 很好的缝合在一起 远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm 我们会返回缝合，和近端的风险打结固定，从而形成双层缝合 我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起;在关腹前仔细检查 输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性 我们用0号微乔线缝合10 - 12毫米的切口筋膜 我们没有常规行膀胱镜检查 如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入 热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现;Toradol 30 mg iv q 6 h 对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚 术前进行PONV（术后恶心呕吐）的风险因子评估并给予预防性处理 患者在术前可以选择术后当天回家或者术后第一天早晨回家 ;必要时的缝合 乙状结肠 附件 小肠 如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧 如果解剖学严重紊乱，那么尽可能快速入腹，最好