工伤保险基金先行支付申请书.docxVIP

The latest revision on November 22, 2020 The latest revision on November 22, 2020 工伤保险基金先行支付申请书 工伤保险基金先行支付申请书 用人单位名称： 单位地址： 联系电话 联系人 工伤职工姓名：身份证号码： 代办人（近亲属）姓名：身份证号码： 与代办人亲属关系 联系电话联系人 一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况 工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇： (一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□ (二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□ (三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□ (四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□ (五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□ 二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元） (一)医疗费，康复费，鉴定费； (二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：； (三