医学论文：成人间活体肝移植.doc

医学论文 成人间活体肝移植 　　切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎ　　ｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ＬＤＬＴ)现已在世界上广泛开　　展并取得良好的临床效果。但对于成人ＬＤＬＴ,切取供者的左叶作移植往往不够　　,而右叶虽然够大,但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现对成人ＬＤＬＴ　　最新进展作一综述。　　一、供体的选择和评估　　 1.供体选择的伦理学问题:ＬＤＬＴ的首要原则是供体的安全性及无害性。Ｌ　　ＤＬＴ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者　　正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ＬＤＬＴ　　手术基本过程及可能的危险性,据报道ＬＤＬＴ供者潜在的死亡率约为0 01%～0 0　　3%,美国统计为0 2%～0 4%[2]。因此许多移植中心把ＬＤＬＴ的重点放在亲属之间　　,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认　　是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在　　遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。ＬＤＬＴ手术成功可挽救患者的生命,而供　　者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤　　。　　 2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认　　是否适合作ＬＤＬＴ的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,ＣＴ扫描结合肝　　血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体　　积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁　　共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａ　　ｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检　　通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检　　查异常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4　　)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。Ｒｉｎｅｌｌ　　ａ等[5]认为体重指数(ＢＭＩ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(<25)而无其它危险因　　素时可不行肝活检,而ＢＭＩ较高时(>28)应行活检。　　二、供者切取供肝量的判断　　 1.常用的术前判断方法:ＬＤＬＴ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残　　肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的　　解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供　　受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半　　肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本　　京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙ　　ｗｅｉｇｈｔ,ＧＲＢＷ)来判断,认为ＧＲＢＷ在0 6%～0 7%以上是成功的保证。　　Ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ＧＲＢＷ≤0 8%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ＡＬ　　Ｔ升高时间常延长,而ＧＲＢＷ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ＧＲＢ　　Ｗ<1　　%时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而Ｇ　　ＲＢＷ为3%～5%者虽然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的负面影响是不明显的　　。(3)日本信州大学采用移植肝体积(ｇｒａｆｔｖｏｌｕｍｅ,ＧＶ)和受体标准肝　　体积(ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ,ＳＬＶ)比(ＧＶ/ＳＬＶ)来判断　　所需的供肝切取量[7]。ＳＬＶ(ｍｌ)=706 2×体表面积(ｍ2)+2 4,体表面积(ｍ2　　)=体重(ｋｇ)0 425×身高(ｃｍ)0 725×0 007184(体重≥15ｋｇ)。认为ＧＶ/Ｓ　　ＬＶ>35%是手术成功的保证(50%的ＳＬＶ约相当于1%的ＧＲＢＷ)。Ｎｉｓｈｉｚ　　ａｋｉ等[8]采用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ＧＷ)和受体标准肝重比ＧＷ/　　ＳＬＷ(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为ＬＤＬＴ若　　ＧＷ/ＳＬＷ<30%时手术应慎重。而Ｌｏ等[9]报道的ＬＤＬＴ患者平均随访29个月　　后发现ＧＷ/ＳＬＷ>40%者生存率为95%,而　　≤40%是低手术成功率的边缘值。　　 2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受　　各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄　　较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者