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互联网上网服务营业场所变更事项申报表 申报表编号 例DC（各区首字母） 安全审核证明编号 场所变更事项： □企业名称 □经营地址 □计算机终端数 □法定代表人 □营业场所面积 □使用的IP地址（段） □提供接入服务单位名称 □网络设备 □其他 变更事项 具体说明 1、由原 变更为 2、由原 变更为 3、由原 变更为 4、由原 变更为 分局网安部门意见 经办人签字： （盖安全审核章） 年 月 日 职能部门领导签字： （盖职能部门章） 年 月 日 主管局长签字： （盖局章） 年 月 日 注：详细情况填写附表。 附 表： （变更后的事项） “网吧”名称 “网吧”地址 法定代表人姓名 联系 方式 身份证号码 安全 负责人 终端数量 营业 面积 消防审核意见书编号 信息网络安全员姓名 从业人员 数量 接入互联网方式 提供接入服务单位名称 使用的IP地址（段） 分局名称： 填表日期：