ERCP在胆胰疾病中的应用进展.pptVIP

TAKE NOTE: ERCP前尽可能常规做MRCP /CT 谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义 单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系 40%, 胆汁 40ml 单侧引流已足够 双支架引流适合II型或双侧显影病例 肝门部恶性梗阻多支架引流 远侧胆管恶性狭窄的处理 SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS 十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张/支架置入，然后实施ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术 胆管良性狭窄的ERCP治疗 目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑 乳头部肿瘤的内镜切除术(EP) 胰腺疾病的ERCP诊治 ERCP对胰腺疾病的诊断作用 乳头观察 – 乳头部肿瘤、IPMN 胰管造影 – 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 – 阳性率30~50%，PEP风险 IDUS/胰管镜 – 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 – SOD金标准，PEP风险 ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。 急性胆源性胰腺炎 临床诊断和处理的建议流程 EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于 胆囊切除术后的胆总管结石 胆管结石术后复发 胆囊结石合并胆管结石—二镜或三镜联合治疗 无手术条件者 成功率为95~98%，一次清除率为89~95.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。 EPBD是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的 不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能 主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上 EPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症 尤其适用于年轻患者及有EST禁忌或困难者。 临时性引流（术前短期引流） 试验性引流（引流区域小） 过渡性引流（治疗方案未确立） 胆道感染（合并化脓性胆管炎） 胆道出血（癌栓伴出血） 减压引流（严重胆漏） 无法根治恶性狭窄的姑息性引流 良性狭窄的(多)支架支撑 不宜/不适鼻胆管引流者 总引流区域应超过全肝的30% 不能根治性切除的恶性胆管梗阻 引流胆系较丰富（≥40%） 预计存活期 3~6月 经济条件许可 EPS, 扩张, 支架 “先细后粗, 先少后多” ?全覆膜金属支架短期应用 EPS, 扩张, 取石, 支架 体外震波碎石(ESWL)的应用 ERCP在胆胰疾病中的应用进展 ERCP概念 经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrogra Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作ｘ线胰胆管造影 。 1970年，ERCP 用于临床 成功率：25% 90%~95% 功能：诊断 治疗 胆道 胆道、胰腺 经乳头胆管插管的成功率95% 清除胆总管结石的成功率90% 缓解梗阻性黄疸的成功率85% 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 ERCP适应症 疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸原因不明者。 胆囊切除或胆管手术后胆系症状复发。 临床怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。 十二指肠乳头或壶腹部肿瘤或ODDIS肌功能异常者。 疑有胆总管囊肿等先天畸形及胰胆管合流异常者。 原因不明上腹痛，怀疑胰胆疾病。 胆胰病患者收集胆汁、胰液或ODDIS肌测压。 因胆系疾病需行内镜下治疗者。 上消化道狭窄、梗阻，十二指肠镜不能达降部。 有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者。 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。 由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝对禁忌，必要时可改用非离子型造影剂（优维显等），但要作好抢救准备。 急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，曾被认为是禁忌症。但由于近年来引流技术的发展，反而提倡尽早进行内镜下处理。 ERCP禁忌症 ERCP目前已经被广泛应用在肝胆外科疾病诊治中 胆总管结石的ERCP诊治 胆总管结石的临床诊断流程