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北京市特种作业人员体检表
姓名 性别 年龄
照
身份证号
片
作业类别 有限空间作业 工种 地下有限空间监护作业
联系电话
工作单位
(手机)
身高 cm 四肢
医师意见
外科
(签字):
体重 kg 关节
心率 次/ 分
血 毫米 内 医师意见
内科
压 汞柱 脏 神经及 (签字):
精神
裸 左: 矫 左: 辨色力
眼 正 辨
眼 其他
视 右: 视 右: 色
眼疾
力 力 医师意见
五官科
左: (签字):
听力 嗅觉
右:
耳 鼻
鼻及鼻
耳疾
窦疾病
本人如实申告(具有□,不具有□)下列疾病或者情况:
申告 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□
事项 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□
(注:凡有以上疾病者均不得从事特种作业)
体检
医师意见(签字) : 体检单位(盖章) :
结论
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