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PAGE 1 慢性非传染性疾病及健康影响因素调查表 1. 户主姓名： 2. 被调查者姓名： ? 3. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 4. 家庭住址： ??市 区(县) ? 镇（乡） 街道(村) 队/组 号 5. 电话： （家） (手机) 6. 联系人姓名： 关系： 电话(与本人不同)： 7. 顺序编码(ID):□ □ □ □ □ □ ?8. 调查地编码: □ □ 9. 调查日期： 年 月 日 10. 调查开始时间：? 时 分 一、一般情况 A1. 居住地：1=城市 2=农村 □ A2. 性别：1=男性 2=女性 □ A3. 民族：1=汉 8=其它 □ A4. 宗教信仰：0=无 1=有 □ A5. 出生日期： 年 月 日 1=阳历 2=阴历 □ A6. 文化程度：