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病历,处方,问题总结 病历,处方,问题总结 病历中存在问题： 1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字经常签不全；病程中常 无上级医生签字；病程中常出现没有签字的情况，甚至都没有机打签字。 2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字情况：只有患者家属名字，其他如与患者关 系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字情况（外科多）。 3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很 多不填，只是打出来。）。 4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外科 基本都没有）。 5.病程不体现三级医生查房制（外科较严重）。 6.病程记录不及时，经常有4天记录一次情况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天， 包括首程在内，只记4次病程记录）。 7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容不足半行。 8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全一致。出院记录中，入院情况， 出院情况一样。 9.遗嘱下的不及时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。11.首页与病历内容不一致：主要指诊断，过敏史等。12.病历中无沟通记录。 13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极容易丢失。14.病历不排序，错字