病历质量监控管理制度[1].docxVIP

病历质量监控管理制度[1] 病历质量监控管理制度[1] 病历质量监控管理制度 一、 病历书写基本要求 各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《内蒙古自治区病历书写规范》、“内蒙古自治区住院病历质量检查评分表（201*版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。一、 住院病历质控实行三级质控二级考核制度 （一）、考核目的 为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。（二）、考核标准 以“科左后旗人民医院住院病历质量检查评分表（201*版）”和“科左后旗人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整科左后旗人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。（三）、三级质控二级考核方法 1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“内蒙古自治区住院病历质量检查评分表（201*版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签