医疗保险定岗医师培训课件.pptx

医疗保险定岗医师培训;基本医疗保险概况 基本医疗保险政策规定 医疗保险定岗医师的管 理和工作要求;基本医疗保险概况;一、医疗保障制度改革的必要性和艰巨性;（一）必要性： 原有公费、劳保医疗保障制 度存在以下主要问题，亟需用一种新型的保 障制度加以替代： 制度体系和管理措施已不适应社会发展的要求； 不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗费用增长过快； 保障办法不科学：小病保障过度，大病保障不足，大病患者个人负担重。;（二）医疗保障是世界性难题 人类最宝贵的财富是生命，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。 疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。 对医疗费用的控制难度极高。 多方责、权、利关系很难协调。 国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障制度改革步履维艰。 人们的医疗消费观念不合时宜。;二、基本医疗保险实施原则; 本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（如中介机构、事务所等）及其在职职工和退休人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。;城镇居民医疗保险;城镇居民医疗保险;城镇居民医疗保险;城镇居民医疗保险;城镇居民医疗保险;三、基本医疗保险概念 即国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度 。; 经济立法;五、我国社会医疗保障体系的构成;多层次医疗保障;多层次医疗保险制度体系之间的关系; 医疗保险基本政策规定;一、统帐结合;基本医疗 保险基金;城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按3％划入，45周岁及其以上的按3.6％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。 ;个人医疗帐户的建立;个人所有，可结转使用 专用于医疗，不提现、不挪用 支付范围： 1. 门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用 ;个人医疗帐户的查询;个人医疗帐户的支取;医保卡管理－挂失;医疗保险统筹基金;二、医保待遇及就医管理;门（急）诊就医管理; 专人专用的医疗保险卡 市内任何一间医保定点医疗机构 付费时出示医保卡 个人帐户金不能透支 ; 挂号 就诊 交费出示医保卡（个人帐户金或 现金） 检查、治疗、取药;门诊就医每次处方药量 ;零售药店购药或配药;购药（非处方） 配药（持定点医疗机构外配处方） 专人专用的医疗保险卡 市内任何一间医保定点零售药店 个人帐户金不能透支 非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付;本市联网医院住院就医和结算 ;参保人在本市联网定点医院住院如何办理医保审批手续 ; 2.急诊住院手续。危重病人可先到定点医院住院，在3个工作日内办理住院手续。遇紧急病症可就近住院，病情稳定后转入定点医院。?? 3.异地住院手续。 长期异地居住的参保人员，可选择一家当地医疗保险定点医院就医，并填写《异地居住就医定点医院登记表》，通过参保登记单位备案后报医疗保险处审核登记。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记单位和医疗保险处备案。?? 4.转院手续。对于本市医院不能诊治和不能确诊的危重疑难病症，可申请向市外医院转诊。办理转院手续，由本市三级医院提出意见，通过参保登记单位填写《滨州市城镇居民基本医疗保险转院审批表》报医疗保险处审批。?? 5.意外伤害和生育住院手续。参保人员发生无责任人的意外伤害事故，或因计划内生育需要住院的，应填写《滨州市城镇居意外伤害或生育住院登记表》，持有关证明报参保登记单位审核后，报医疗保险处进行调查确认，然后办理住院手续。; 1.定点医疗结算：参保人员在定点的医院、社区门诊就医的，只需支付应由本人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付，医疗保险管理机构与之定期结算。?? 2.非定点医疗结算。参保人员因急症、转院、异地居住等原因经批准在非定点医院住院发生的医疗费用，由本人全额垫付，出院后通过参保登记单位填写《医疗费用结算申报表》，并附《转院审批表》或《住院登记表》及医疗费用发票、费用清单、病例复印件、出院诊断证明等有效资料，持社会保障卡向参保地经办机构申请结算。完成结算手续后，将报销的医疗费用通过社会保障卡直接支付给参保人员本人。;参保人患外伤性