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XX 区公共自行车借车卡申请表 重要提醒： 请您在填写本表前务必认真阅读城市公共自行车办卡需知、 办卡承诺及其各项管理制 度，并如实填写本表。填写内容要真实详尽，字迹要清晰工整。 基本资料 ： 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 证件名称 身份证□ 军官证□ 士兵证□ 护 照□ 港澳台胞证□ 其 他□ 证件号码 是否本地 是□ 否□ 单位或住址 手 机 联系电话 健康状况 有无妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷 有 □ 无 □ 紧急联系人（ 18-65 周岁） 与您的关系 配偶□ 子女□ 父母□ 亲戚□ 其他□ 姓 名 单位或住址 手 机