小微企业安全生产标准化评审申请表2015.pdfVIP

冶 金 等 工 贸 行 业 小 微 企 业 安 全 生 产 标 准 化 评 审 申 请 表 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 企业名称 地 址 专兼职安全 特种作业 员工总数 人 人 人 管理人员 人 员 固定资产 万元 主营业务收入 万元 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子邮箱 本次申请 □初次评审 □延期 企业概况： 近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 企业自评评分： 企业自评结论： 法定代表人 (签名 )： （申请企业盖章） 年 月 日 安全生产监督管理部门意见： 负责人 (签名 ) ： （安全监管部门盖章） 年 月 日 填 写 说 明 1. 企业名称“ ”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。 2. 企业概况“ ”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模 (包括职工人数、年产值、产量等 )、发展过程、组织机构、主营 业务产业概况、安全生产工作特点等。