昏迷患者的检查方法.pptx

昏迷患者的检查(Examination of Patient with coma);;一、急诊检查;病史采集(Tacking the history);;;;3. 呼吸;③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害;A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸;C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸;过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒;;;;; 颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH;昏迷患者神经系统检查;②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损; 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫; 去皮层强直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisth- otonos)提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射); 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 ;①头眼反射(Oculocephalic reflex) 头部向左右\上下转动, 眼球向头部 运动相反方向移动, 然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出 现脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-- 该侧脑干病变;②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 注??器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内 收不能, 伴对侧眼外展正常 反应完全缺如: 脑桥水平病变;损害水平;; 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气: 代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气: 脑桥-延髓病变;;昏迷患者神经系统检查;;昏迷患者检查要点提示;二、诊断、鉴别诊断及病情评估;;1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system);以觉醒度改变为主的意识障碍;患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人;2. 以意识内容改变为主的意识障碍; 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症; 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或 伤人行为 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态--慢性酒中毒; ; ; ;3. 特殊类型意识障碍; ; ; ; ;意识障碍的鉴别诊断;鉴别---闭锁综合征(locked-in syndrome);鉴别---意志缺乏症(abulia);鉴别---木僵（stupor）;鉴别---心因性昏迷（psychogenic coma）;分级;Glasgow昏迷评定量表;脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿);昏迷病人病因诊断;2.中毒或代谢性疾病 ;昏迷病人病因诊断;昏迷诊断要点提示;要点提示;三、治疗;昏迷病人的紧急处理流程;昏迷病人的神经内科紧急处理;四、昏迷病人的一般护理;昏迷患者的预后主要取决于病