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健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制 对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群 众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群 众的生活与生命质量，关系到国 民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的， 其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地 将费用控制在提供保障一方能够承受的围是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程 和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原 因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗 费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、 导致医疗费用上升的主要原因 1、 慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生 活方式密切相关的慢性非传染性疾病 ( 以下简称慢性病 ) 已成为危害人们健康的头号杀 手。以下几组数字可充分说明这一点： ● 据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪 50 年代，我国总死 亡人口中约有 24%死于生活方式疾病； 到 90 年代末， 则有约 70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004 年 10 月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告 显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近 6 亿，其中高血压患病 率为 18.8%，估计全国患病人数 1.6 亿多； 18 岁及以上居民糖尿病患病率为 2.6%，空腹 血糖受损率为 1.9%。糖尿病现患病人数 2000 多万，另有近 2000 万人空腹血糖受损；成 人超重率为 22.8%，肥胖率为 7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为 2.0 亿和 6 000 多万； 血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数 1.6 亿。 ● 据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国 2003 年的卫生资源消 耗达 6500 多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约 8000 多亿元，两项合计接近 14000 亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医 疗支出占 30%以上，是十年前的 5 倍。 ● 2004 年 5 月 22 日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球 战略》决议中，预计到 2020 年慢性病引起的死亡率、 发病和残疾将占所有死亡的 73%（比 2002 年上升 13%）和全球疾病负担的 60% （比2002 年上升 13%）。这种状况如果不采取 有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、 慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合 理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生 发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目 前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及 病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往 注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分 离：注重对疾病的治疗，忽视对健康危险因素的控制与管理，即大量代紊乱的亚健康人 群得不到预防、控制；注重对患者药物治疗，忽视非药物干预。应该说，重治疗轻预防 这种做法是导致我国慢性病及其并发症发生率急速增长的主要原因。 在我国，政府有关部门近年来也一直在