学校传染病症状监测表(台账).docx

PAGE PAGE 7 班级传染病症状监测记录表 20 —20 学年 （上/下）学期 学校名称： 年级/班级/宿舍： 责任人： 电话： 日期 晨 / 午 / 晚 / 全 日 姓名 性别 年龄 / 岁 主要症状 缺勤原因 缺勤天数 发病日期 就诊情况(未就诊 不填写) 诊断结果(未就诊不填写) 家庭共同生活人员相似症状 零报告 发热 ℃ 咳嗽 头痛 咽痛 腮腺肿大 腹痛 腹泻 呕吐 皮疹 头晕 乏力 结膜充血 其他症状 疾病 伤害 其他 就诊日期 就诊医院 普通感冒 流感 水痘 流腮 手足口病 猩红热 细菌性痢 疾 肺结核 其他诊断 (注明) 注1：主要症状的发热一栏，腋下体温≥37.3℃者直接填写具体体温值，低于 37.3℃者不需注明。 注2：主要症状一栏，未列明的其他症状，请直接用文字注明，确保字迹清晰可辨。 注3：缺勤原因一栏，由于各种身体或心理疾病所导致的缺勤归为“疾病”，包括传染性疾病、慢性非传染性疾病、心理精神疾病等；由于外部能量突然作用于身体所导致的损伤而缺勤归为“伤害”，包括各种外伤；除“疾病”和“伤害”之外的原因导致的缺勤归为“其他”。 注4：缺勤天数一栏，当日未缺勤或缺勤不足 1 课时记为 0 天，缺勤 1-3 课时记为 0.5 天，缺勤 4 课时及以上记为 1 天。 注5：诊断结果指二级以上医疗机构给出的明确诊断，如未在表中列明的疾病，则在其他栏中用文字注明，确保字迹清晰可辨。注6：家庭共同生活人员相似症状可参照主要症状一栏填写。 注7：当日无患病学生，在零报告栏内划√。 学校传染病症状监测汇总表 20 - 20 学年 （上/下）学期 学校名称： 学校传染病疫情报告人： 电话： 日期 年级 班级 宿舍 疾病症状发生人数（人） 缺勤人天数（天） 当日发病人数（人） 零报告 是否预警 发热 咳嗽 头痛 咽痛 腮腺肿大 腹痛 腹泻 呕吐 皮疹 头晕 乏力 结膜充血 其他症状 (注明) 因病 因伤害 其他原因 普通感冒 流感 水痘 流腮 手足口病 猩红热 细菌性痢 疾 肺结核 其他疾病 (注明) 注 1：按日期和班级汇总，页面不足可加页，以学期/学年为单位装订成册。注 2：未列出的其他症状或疾病请在相应栏注明，确保字迹清晰可辨。 注 3：当日无患病学生，应在零报告栏内划√。 学校传染病症状预警信息报告单 学校名称（公章） 学校传染病疫情报告人 （签字） 联系电话 预警发现方式 □晨检 □午检 □晚检 □因病缺勤登记追踪 □全日健康观察 □其他方式： （请注明） 报告类别 发热、咳嗽、头痛、咽痛、腮腺肿大、腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、头晕、乏力、结膜充血等症状： □同一宿舍、班级1 d内有3例或连续3 d内有5例及以上； □同一班级1 d内有相似症状学生达 人或连续3 d内有相似症状学生达 人及以上； □同一校区1 d内有10例或连续3 d内有20例及以上； □同一校区1 d内有相似症状学生达 人或连续3 d内有相似症状学生达 人及以上。 □个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促、剧烈咳嗽或剧烈呕吐、腹泻等症状。 □国家另行规定的传染病预警指标。 预警信息（不足可另附页面） 序号 姓名 性别 年龄 班级 宿舍 现住址 联系人 联系电话 主要症状 发病时间 就诊医院 诊断结果 以上信息已于□□□□年□□月□□日□□时向 报告（属地疾病预防控制机构/属地教育行政部门）。 注：属于哪种报告类别时，在其相应“□”内划√。