医疗安全之墨菲定律和海恩法则(ppt61页).pptxVIP

医疗安全之墨菲定律和海恩法则;;重大安全事件回顾——动车出轨;重大安全事件回顾——客车失火;重大安全事件回顾——医院失火;医疗安全;医疗安全的主要因素;与医疗安全有关的重要法则;;爱德华·墨菲;;主要内容：;发展而来的…;“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化三大发现。; 怕什么，来什么——神奇的墨菲定律！！！; 生活中的墨菲定律;坐出租车;坐公交车;排队;东西;炒股;提问;对墨菲定律的两种态度;海恩法则;精髓;医疗中的墨菲定律;案例1; 每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。为了这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时;手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错。;这就是意外中的意外 “错换手术案”;案例2;石腊油误注血管案;案例3;胆汁误注血管案; 如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。 ; 错误何其低级，灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最大可能的损害。;案例4：福建三明麻醉死亡案; 邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。 姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。;三明市二医院——18天的“死亡魔咒”;卫生部调查组得出的结论：;3、医疗技术准入管理不严。 4、医疗风险防范机制不健全，该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够，将事件简单认定为“麻醉意外”，没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施，导致连续发生同类的医疗安全事件。;海恩法则启示：;如何面对安全隐患？;;安全隐患--持续改进;医患关系…;启示：;事前无警示、事后无警醒=灾难性后果;安全管理重要法则：墨菲定律和海恩法则;医疗安全——永恒的话题;医疗安全事故--防范的基础;1、Genius only means hard-working all ones life. (Mendeleyer, Russian Chemist)? 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03 2、Our destiny offers not only the cup of despair, but the chalice of opportunity. (Richard Nixon, American President )命运给予我们的不是失望之酒，而是机会之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三 3、Patience is bitter, but its fruit is sweet. (Jean Jacques Rousseau , French thinker)忍耐是痛苦的，但它的果实是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020 4、All that you do, do with your might; things done by halves are never done right. ----R.H. Stoddard, American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10 5、You have to believe in yourself. Thats the secret of success. ----Charles Chaplin人必须相信自己，这是成功的秘诀。-Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020 6、Almost any situation---good or