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ICU 真菌诊治指南 华西重症医学网 重症加强治疗病房 (ICU) 患者是侵袭性真菌感染 (invasive fungal infections, IFI) 的高发人群，并且 IFI 日益成为 导致 ICU 患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对 IFI 有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国 ICU 医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症 患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。 一、重症患者 IFI 的流行病学 （一）ICU 患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中 ICU 患者 IFI 的发病率不断增加，约占医院获得性感染的 8 ～ 15% 。以念珠菌为主的酵母样 真菌和以曲霉为主的丝状真菌是 IFI 最常见的病原菌，分别占 91.4% 和 5.9% 。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源 性感染的第四位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为 20% ～40% ，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性 高达 90% 。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但 IFI 的发病率仍有 明显升高的趋势。 （二）ICU 患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU 患者 IFI 的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。 ICU 患者 IFI 仍以念珠菌为主， 其中白念珠菌是最常见的病原菌 ( 占 40% ～ 60%) 。但近年来非白念珠菌 ( 如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等 )感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升 , 占所有 IFI 的 5.9% ～ 12% 。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境 中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属 中 最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少 见。 另外 赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。 （三）ICU 患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU 患者 IFI 的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达 30% ～60% ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40% ～ 75% ，其中光滑念珠菌 和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管 ICU 患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 （四）ICU 患者侵袭性真菌感染的高危因素 在 ICU 中， IFI 除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有 免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹 / 免疫功能紊乱有关。 与其它科室的患者相比， ICU 患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU 患者往往带有多种体腔 和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常 定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 ICU 患者 IFI 的高危因素主要包括： ① ICU 患者病情危重且复杂； ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用； ③应用 广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、 COPD 、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官 移植广泛开展；⑦肿瘤化疗 / 放疗、 HIV 感染等导致患者免疫功能低下；⑧ ICU 诊治手段不断提高，使重症患者生存 时间和 ICU 住院时间延长 。 二、 IFI 常见病原真菌的特点 引起 IFI 的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和 球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌 所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损