工伤事故(申请)简易认定表.pdfVIP

工伤事故（申请）简易认定表 申请日期： 编号：台工伤认定简 〔 〕 号 申请人（单位） 社会保险编码 联 系 地 址 联系人、电话 受伤害职工姓名 性别 身份证号码 受伤害职工 详细住址 职业、工种或 建立劳动 事故时间 工作岗位 关系时间 伤害部位或 初诊 医疗费用 疾病名称 时间 总额（初算） 受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）