EBUS-TBNA操作流程呼吸与危重症医学科教学PPT课件.ppt

4.准备吸引活检针：助手确认穿刺针安装状态后锁定，同时穿刺针的注射器预先准备负压待用。 活检针插入钳道，并锁定 进行穿刺 1.调直内镜前端，将收回鞘内穿刺针通过活检孔道插入内镜，并固定外鞘管，在内镜下可见穿刺针鞘伸出孔道；注：穿刺针通过支气管镜时，内镜前端尽可能不要弯曲，否则容易导致通道穿孔破裂；穿刺针进出支气管镜时，必须确保针尖完全收入鞘内，才能进行插拔。 2.向远端推进外鞘管直至穿刺部位支气管壁； 3.在超声图像中通过键盘BIOPSY键开启穿刺引导线，确认穿刺路径，确保穿刺在软骨与软骨间韧带的交界区； 4.根据超声显示的病灶测量长度，设定实际出针长度； 5.在超声图像引导下，助手固定内镜，采用突刺法/推进法穿刺病灶； 注：如果穿刺道软骨环时，将穿刺针退回支气管腔内，再次快速进针（突刺法），或微调上移穿刺点，再次穿刺 6.操作者固定内镜，助手拔出探针，连接穿刺针的注射器并施以负压，注射器回抽20ml。 7.助手再次固定内镜，操作者在超声图像引导下，在目标病灶内反复抽吸10-20次；注：穿刺时助手需注意是否有较多血液吸入注射器，如有，助手应及时提醒操作者停止穿刺。抽吸时快进慢出。 8.保持穿刺针位于淋巴结内，接触注射器负压，完全回撤穿刺针直至发出咔哒声； 9.锁住针芯调节器使其完全退回外鞘管内，从内镜的活检孔道收回穿刺针。 每个病灶在不同位点多次穿刺，可选择前中后3个位点分别穿刺。 提高穿刺阳性率的小贴士 快进慢出； 可疑恶性淋巴结，选择边缘位置穿刺； 可疑恶性病变，注意避开坏死区域； 在弹性模式下观察病变的弹性图，在蓝色呈优势的区域穿刺 气管镜超声下图示 观察到上腔静脉，并逐渐向上退镜至上腔静脉分为左右头臂静脉处，在左头臂静脉跨越气管前方中线处静脉上缘水平线以上的淋巴结即为1组淋巴结。 穿刺位置：#4RLN与SVC找到后，向3点方向旋转（并向外撤）即可找到#2R淋巴结，周围可见右头臂静脉和头臂干 在上段气管2点至3点方向通过超声图像观察到右侧头臂静脉，沿头臂静脉适当调整并逆时针旋转探头，于气管中线12点位置头臂动脉汇入主动脉弓，主动脉弓是区分2L与4L淋巴结血管标志，位于主动脉弓上方气管左侧的淋巴结即为2L组淋巴结 找到4R淋巴结后，顺时针旋转支气管镜将超声探头贴近气管膜部，可观察到位于食管旁的3P组淋巴结 穿刺位置：在隆突高度，探头向3点位置旋转，观察到气管外侧和上腔静脉相连的奇静脉，在这个位置就可以找到#4R淋巴结，可以通过与气管的位置关系区别#3与#4R淋巴结 沿着右侧头臂动脉向近心方向移动。超声探头首先从气管上段右侧开始，在向近心方向移动同时向左侧回转前进。很快就能探查到头臂动脉和主动脉弓的汇合处。再进一步向左回转前进探头，在靠近左主支气管入口处的9、10点钟方向，可以探查显示出降主动脉和肺动脉。位于两条动脉之间的淋巴结就是左#4L淋巴结。 左、右主支气管均可探及7#?LN，左侧路径：先于左主支气管0点位置找到PA，然后在这个深度向3点方向旋转，稍稍再进一点儿，就可以找到7#LN。 EBUS-TBNA技术 EBUS是将超声探头通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，获得气管、支气管管壁各层次以及周围相邻脏器、血管的超声图像，可用于判断粘膜下、管壁内、气道外周病灶的异常变化以及定位周围型病灶，并指导活检。 径向探头（radial probe，RP） RP-EBUS 凸面探头（convex probe，CP） CP-EBUS 主要内容 评估适应症和禁忌症。 仔细阅读影像学资料 术前麻醉 安装并检查水囊 定位及观察超声图像 穿刺过程及注意事项 观察有无并发症。 一、适应症和禁忌症 适应症： 增大肺门和/或纵隔淋巴结的诊断 肺内/纵隔肿块的诊断 肺癌病人淋巴结分期 术前分期 术后评估 化疗重新分期 禁忌症 凝血功能障碍 严重的低氧血症 血流动力学不稳定 肺动脉高压 伴肺大疱的肺气肿或太靠近血管的病变 肺功能重度损害 二、仔细阅读影像学资料 LN assessable 1，2, 3p,4, 7, 10, 11, 12 LN not assessable 3a，5, 6, 8, 9 仔细阅读患者胸部CT（薄层增强为佳），或PET-CT 尽量选择直径较大和/或SUV值高的病灶为穿刺点。 三、术前麻醉及进镜方式 单纯局部麻醉（2%利多卡因），静脉复合麻醉（中度、深度） 经口、经鼻、喉罩、经气管插管：经口、经鼻最常用；在有严重的胃液反流疾病或有较严重疾病患者也可经气管插管，需要注意气管插管可能影响位置较高的淋巴结的穿刺（如1组、2组和部分3、4组）。 长海医院麻醉方法 表面麻醉 表面麻醉+清醒镇静 非置管静脉麻醉 气管插管全麻 高频通气全麻 喉罩置管全麻