渐进达标的治疗策略.pptx

“渐进达标”的治疗策略;案例1;一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变 医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态;原则上;心肺复苏，争分夺秒！;急症，紧急处理;一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况 其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的;但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先???往难以完全掌握。 ;由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料 实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩 ;为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进 战略上：积极；战术上：稳步 现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和“渐进达标”的实用意义 ;１，高血压治疗;高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛…… 或已有血管壁增厚，管腔狭窄 这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围 ;如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适 病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药;若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处;特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到120/80以下，应该在血压脱离危险范围（如160/90）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压 因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果 ;值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓120/80为“标准血压”的概念对他们并不一定适用 ;2 心绞痛;早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无效；硝酸甘油静滴3天，疗效已明显减退。 正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药1-2周即试行停药，如再发，应换其他药。;硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。 欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分（5-单硝基异山梨醇）疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。 ;3 早搏;治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。 基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡……）。 药物：对心率偏快者，可用β阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。 通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。 ;若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。 对一般室性早搏，不宜用利多卡因。 注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。 防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。 ;4, 心力衰竭;;5，糖尿病治疗;对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的 但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适;例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现 其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿;快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因 据此，采用减少胰岛素剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出“分段治疗”或“渐进达标”的治疗建议，以避免上述不良反应 ;6，消化道出血;消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的 但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制 一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系 而这些却