护理不良事件案例成因分析研究.pdfVIP

个人收集整理 仅供参考学习 莎车 县人 民医 院 2012 年护 理不 良事件 案例成 因分 析年 度报 告 根 据 我 院 等 级 评 审 工 作 要 求 ，落 实 护 理 安 全 目标 ，护 理 部 于 2 0 12 年 12 月 8 日组 织 护理 质 量 管 理 小 组 对 2 0 12 年 度 上 报 地 15 起 护 理 不 良事 件 进 行 了成 因 分 析 及 讨 论 .b 5 E2 RG b CA P 1 报 告 时 限及 方 法 ：各 病 区护 士 长 均 能 在 规 定 时 限 内上 报 ， 15 起 护 理 不 良事 件 均 填 写 护 理 不 良事 件 报 告 表 . 2 我 院 按 护 理 不 良事 件 地 严 重 程 度 分 4 个 等 级 ： Ⅰ级 事 件 （警 告 事 件 ）— — 非 预 期 地 死 亡 ，或 是 非 疾 病 自然 进 展 过 程 中造 成 永 久 性 功 能 丧 失 . Ⅱ级 事 件 （不 良后 果 事 件 ）— — 在 疾 病 诊 疗 过 程 中是 因诊 疗 活 动 而 非 疾 病 本 身 造 成 地 病 人 机 体 与 功 能损 害 . Ⅲ级 事 件 （未 造 成 后 果 事 件 ）— — 虽 然 发 生 了错 误 事 实 ， 但 未 给 病 人 机 体 与 功 能 造 成 损 害 ， 或 有 轻 微 后 果 而 不 需 任 何 处 理 可 完 全 康 复 .p 1 Ea nq FD Pw Ⅳ级 事 件 （隐 患 事 件 ）— — 由于 及 时 发 现 错 误 ，但 未 形 成 事 实 . 3 本 年 度 上 报 地 护 理 不 良事 件 案 例 及 事 件 级 别 如 下 ： 序 性 年 病案号 诊断 发生时 事件 科别 患者姓名 事件简要说明 号 别 龄 间 级别 1 74 104897 11.23 心血管内科 庞有慧 女 冠心病，急性 搬运中皮肤擦伤 Ⅲ级 心梗 1 / 10 个人收集整理 仅供参考学习 2 44 96526 8.31 脑系科 房光迎 男 头部外伤 病人私自外出 Ⅲ级 3 5.2 脑系科 吐尔孙江 男 外伤性蛛网膜 患者跌倒后病情变化， 患者死亡 Ⅰ级 21 83086 下强出血 4 62 101829 10.25 老年病科