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湖北省 2013 年普通高等学校招生考生体格检查表
报名号 06422828110350 县（市、区） 恩施自治州鹤峰
姓名 赵云 性别 男 体检序号
既往病史
（此栏由学
生如实填 如有则在上栏填写既往病史名称，如“心脏疾患”、“结核”、“慢性肾炎”、
写） “小儿麻痹后遗症”、“哮喘”、“肢体残缺（疾）”、重大手术史的发病时间、
病情和治疗情况等，不能只填写“有”，如无则在上栏写“无”，不得留空不填。
裸眼 右：□ . □ 矫正 右： □. □矫正度数：□□□□ D
检查者：
视力 左：□ . □ 视力 左： □. □矫正度数：□□□□ D
眼 彩色图案及彩色数码检查：□ （1、正常 2 、色弱 3 、色盲）
色觉 色觉检查图名称：□ （1、喻自萍 2 、其他）
科 检查 单色识别能力检查：（色盲者查此项， 1、能识别 2 、不能识别） 检查者：
红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□
眼病
血压 / mmHg 检查者：
发育情况 □ （1、良 2、中 3、差） 心脏及血管 □（ 1、正常 2、其他 ）
内 呼吸系统 □ （1、正常 2、其他） 神经系统 □（ 1、正常 2、其他 ）
科 □厘米 □厘米 检查者：
腹部器官 肝 脾
性质□（ 1、正常 2、其他） 性质□（ 1、正常 2 、其他）
其他
身高 厘米 体重 千克 检查者：
外 皮肤 □（ 1、正常 2、其他 ） 面部 □（ 1、正常 2 、其他 ） 颈部 □（ 1、正常 2、其他 ）
科 脊柱 □（ 1、正常 2、其他 ） 四肢 □（ 1、正常 2 、其他 ） 关节 □（ 1、正常 2、其他 ） 检查者：
其他
耳 听力 左□米，右□米 嗅觉□（ 1、正常 0 、迟钝） 检查者：
鼻
喉 耳鼻
□（ 1、正常 2 、其他 ） 其他 检查者：
科 咽喉
唇腭 □（ 1、正常 2 、其他 ） 是否口吃□（ 1、否 0 、是）
口
腔 牙齿 □（ 1、正常 2 、其他 ） ( 齿缺失—————— +—————— ) 检查者：
科
其他
胸部透视 □（ 1、正常 2、其他 ） 其他 检查者
肝功能检验 转 氨酶□（ 1、正常 2 、其他） 其他 检查者
主检医师签名： （体检机构体检专用章） 年 月 日
注: 化验单贴在本表后面，并加盖骑缝单。 录入员： 校核员：
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