附件三 健康情况排查表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件三 健康情况排查表 姓 名 考生号 排查内容 14天内是否有疫情中高风险等重点地区旅居史 是 否 近14天是否接触： ①有疫情中高风险地区旅居史者 ②新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者 ③处在观察期的新冠肺炎确诊或疑似病例的密切接触者 是 否 目前是否有发热、干咳、乏力等症状 是 否 考生本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如信息不实，愿承担由此带来的一切法律责任及后果。 考生本人（签字）： 考生家长（监护人）（签字）： 签字日期： 月 日 备注： 1.考生填写姓名和考生号后打印，在打印表排查内容后的“是”“否”选项上打“√”。在签字栏内签字和填写签字日期。 2.排查内容有“是”选项的考生、要提前做好核酸检测，进入考点时须提供近7天内本人核酸阴性检测报告。 3.考生参加不同招生学校的专项素质测试，应分别出具健康情况排查表。