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Prepared on 24 November 2020 Prepared on 24 November 2020 戒烟咨询门诊登记表 泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表 时间： 年 月 日 姓名 性别 年龄 婚姻状况 工作单位 家庭住址 联系方式 吸烟多少年了 每天吸烟的支数 卷烟______支 雪茄______支 烟斗______斗 以前戒过烟么（请在相关内容后打√） 1）从未 2）1-2次 3）3次及以上 (具体约_____次) 是否患有某种疾病 戒烟的目的 咨询内容 （请在相关内容后打√） 吸烟的危害和戒烟的益处 戒烟后会发胖么 戒烟后会生病么 复吸怎么办 其他： 戒烟方法（请在相关内容后打√） 依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少 让家人，朋友，同事监督 时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部 推荐戒烟药物 其他 是否要求推荐戒烟药物 接诊医生