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PAGE 2 学校肺结核患者个案调查表 病例分类：1. 确诊病例 2. 临床诊断病例 一般情况 姓名： 身份证号： 1.2 性别：（1）男（2）女 1.3 出生日期： 年 月 日（年龄 岁） 1.4 职业：（1）学生（2）教师（3）托幼儿童 （4）其他（ ） 现住址： 户籍地址： 学校名称： 年级和班级： 年级 班，班级人数 人 宿舍： 幢 室，同室居住人数 人 宿舍面积： 平方米，宿舍窗户可打开面积： 平方米 宿舍通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风宿舍环境卫生：（1）好（2）一般（3）差 家庭环境： 住址： ，居住人数： 人居室面积： 平方米 居室通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风居室环境卫生：（1）好（2）一般（3）差 既往病史和接触史 既往结核病史：（1）有（如仅有一次诊断，则下述两项的内容相同） 第一次诊断时间： 年，是否治疗：是 否 最近一次诊断时间： 年，是否治疗：是 否 （2）无 慢性肺病史：（1）有（2）无 慢性肾病史：（1）有（2）无 慢性糖尿病史（1）有（2）无 吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）从不吸 发病前，共同居住的家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 发病前，同楼层班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 如是住宿生，本次发病前同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 发病前，同楼层宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 营养和其他健康状况 3.1 营养状况：（1）好（2）一般（3）差 3.2 睡眠状况：（1）好（2）一般（3）差 3.3 学习、工作和生活压力：（1）大（2）一般（3）小 本次发病和就诊情况 是否有症状：（1）有（2）无 首次症状出现日期： 年 月 日 出现的症状（可多选）： （1）咳嗽（2）咳痰（3）咯血或血痰（4）胸痛（5）胸闷及气短（6）低热（7） 盗汗（8）乏力（9）食欲减退（10）消瘦（11）其他（ ） 自我感觉症状的严重程度：（1）轻（2）中（3）重 出现症状后的就医过程 就诊序次 就诊日期（年月日） 就诊主要原 因 就诊单 位名称 诊断 结果 治疗情况 1（初诊） 2 3 …… 注：（1）如在机构进行了诊断，需在“诊断结果”处填写具体的诊断结果；如未明确诊断，则填写“未明确诊断”。如该机构有转诊，需同时填写“转诊至**机构”。 （2）如开展了治疗，需在“治疗情况”处填写使用的药品；如未开展治疗，则填写“未治疗”。 本次患者诊疗情况 患者发现方式：（1）因症就诊（2）接触者筛查（3）健康检查（4）其他 结核分枝杆菌感染检测： 是否进行结核菌素皮肤试验： 是 检测日期： 年 月 日结果（mm）： × 有无水泡、或双圈、或坏死、或溃疡等： 1）有 2）无 否 是否进行伽马干扰素释放试验： 是 方法： 检测日期： 年 月 日 结果：1）阳性 2）阴性 3）不确定 否 胸部 X 光片检查异常情况： 检查日期： 年 月 日 左：（1）有（若有，请表明，上、中、下）（2）无右：（1）有（若有，请表明，上、中、下）（2）无空洞：（1）有 （2）无 粟粒：（1）有 （2）无 病原学检查结果： 采用的标本： （1）痰 （2）胸水 （3）其他： 涂片结果：（1）阴性（2）阳性（3）未查 培养结果：（1）阴性（2）阳性（3）污染（4）未查 分子生物学检测结果：检测方法 结果 药敏结果： H 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 E 耐药 敏感 污染 未做 初步菌种鉴定结果：（1）结核分枝杆菌（2）非结核分枝杆菌（3）其他 其他病原学检查（检测手段： ）结果：（1）阴性（2）阳性（3）未查 诊断性抗炎治疗： （1）有，结果为： （2）无 诊断性抗结核治疗：（1）有，结果为： （2）无 诊断结果： 诊断分型：（1）I 型（2）II 型（3）III 型（4）IV 型（5）V 型 诊断日期： 年 月 日 诊断的医疗机构名称： 填写传染病报告卡的日期: 年 月 日 录入传染病网络报告信息系统的日期： 年 月 日 结核病登记日期： 年 月 日 登记分类： 新患者（2）复发（3）返回（4）治疗失败（5）其他（请详述）： 开始治疗日期：