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术前协议书（多篇） 篇：人流术前协议书 医院妇科门诊人流术前协议书 患者姓名__________ 性别______年龄______ 住址___________________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。 1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。 2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。 3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。 4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。 5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。 6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。 7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。 8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg初筛。 9、医嘱：（1）注意休息，增加营养。 （2）避孕、禁房事一个月。 （3）禁盆浴、游泳一个月。 （4）口服抗生素预防感染。 （5）在术后宜常规复诊。 ________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。 手术者签名：___________ _________年___月___日 第2篇：腹腔镜手术术前协议书 贵州省职工医院 腹腔镜手术术前协议书 科 别： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 术前诊断： 诊断依据： 拟施手术： 麻醉方式： 腹腔镜手术是一种微损伤手术。它通过在腹腔壁穿刺3-4个5-10CM小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。一般情况下，患者可以在手术后3天恢复较轻的工作，可以适度运动。 同所有的常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。这些可能包括： 1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停而危及生命； 2、二氧化碳气体栓塞，皮下气肿； 3、血管损伤，如腹膜后血管、腹壁、肠系膜血管等； 4、腹腔脏器损伤； 5、手术后感染； 6、术后喉咙不适，偶尔会有手术后恶心、呕吐； 7、术前患有心脏病或隐性心脏病、高血压、可能在术中、术后突发。8.术后右上腹疼痛不能缓解。 同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致脏器功能障碍，甚至死亡。当手术中因为严重并发症，病变脏器粘连紧密难以完成镜下手术或发现恶性肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能，尽管这些情况极为罕见，但也有出现的可能。 以上并发症均可能在术后、术中发生，重者危及生命。如发生以上情况，望病人及家属理解，协助医护人员做好抢救、治疗及善后工作。如同意手术，请签字，立字为据。 家属意见： 与病人关系： 家属签字： 患者意见： 年 月 日 第3篇：牙齿美容修复术前协议书 牙 齿 美 容 修 复 术 前 协 议 书 一． 患者必须与医生良好沟通，详细描述希望达到的牙齿美容修复效果，主治医生将根据 患者的实际牙齿状况，为患者判断能否达到期望效果。如果期望过高或偏离牙齿生理健康原则，主治医生将与患者深入沟通，如果沟通不成功或难以达到效果，美容修复将不会开始。 二． 牙齿美容修复的设计以患者的牙齿健康为前提，主治医生会结合患者的真实状况为之 设计至少两套方案供患者选择。对于牙齿排列不齐的患者，有必须告知患者可能正畸的义务。医生应详细向患者解释锁设计计划的步骤、时间安排、费用、可能的维护手段。 三． 治疗中，医生会尽可能减少患者不适，患者也要注意在牙齿预备时绝不发生移动，以 免发生事故。为安全考虑，建议在术中最好关掉手机，或不接打电话。 四． 患者在术中如有轻微不适，如酸痛、水淋湿衣领、甚至张口时间较