_ldquo;不明原因发热_rdquo;病因诊断经验谈缪晓辉第二.pptxVIP

“不明原因发热”病因诊断经验谈缪 晓 辉 第二军医大学长征医院 上海2006.12 一、“不明原因发热”的定义Fever of Unknown Origin(FUO)1.发热持续2?3周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。一、“不明原因发热”的定义?绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率” 不高?“FUO”与“发热原因待查”的区别?门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发热， 尤其是长期高热 二、谁来负责诊治FUO历史：?没有人专“管”?不愿意“管”，“管”不好?分科不细的医院由内科医师管?分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些 二、谁来负责诊治FUO现状： ?想“管”的人多起来了 ?“管”的水平提高了 ?呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ ?其他内科医师？ ?感染科医师？ 二、谁来负责诊治FUO?必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待?“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官?感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由? 二、谁来负责诊治FUO感染科医师负责FUO病因诊断可能更为合适1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80～ 90%。 三、FUO病因诊断对临床医生的要求1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。 四、FUO病因诊断的一般方法（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度； 2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 4.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。 四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视的一些重要体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目前提： 1.病史和体征不能提供任何线索， 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果； 3.业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？ 四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目方法：1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？ 四、FUO病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查举例：1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；5.进一步的影象学检查。 四、FUO病因诊断的一般方法 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。 五、FUO病因诊断的特殊处理方法1.停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。 六、FUO病因诊断的几个特定规律1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断 六、FUO病因诊断的几个特定规律2.首先考虑表现不典型的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。 一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平 七、FUO病因诊断的几点体会（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.