医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求.pptVIP

医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求;主要内容;一、支付制度的基本概念;支付制度 （payment system） 医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算办法等一系列内容的总称。 付费方式 （payment methods） 医疗保险经办机构与定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施。 总额预算、总额控制 （global budgeting） 医疗保险经办机构根据年度医疗保险基金收支预算，对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店付费实行总额控制的管理行为。 ;按项目付费 （fee-for-service） 医疗保险经办机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。 按人头付费 （capitation） 医疗保险经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医疗机构支付费用，定点医疗机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式。 ;按床日付费 （per diem payment） 医疗保险经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医疗机构支付医疗费用的方式。 按病种组付费、按病种付费、疾病诊断相关分类付费（diagnosis-related group (DRG) payment） 医疗保险经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向定点医疗机构支付医疗费用的方式。 ;不同付费方式的比较;不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化;混乱的名称;;混乱的理论;混乱的内涵;Fee（费）: Charge or payment for professional advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, surveyors（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等） 付给医生的服务费用，不包括药品费用 英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均???算门诊医药费用的办法;各地付费方式的分析;二、支付制度的理论基础;;医疗保险买卖的特点：服务和支付分离;支付制度的发展;支付制度的发展;支付制度的发展;遵循市场交易的基本原则;医疗服务交易的五个方面;三、支付制度的完整框架;（一）基本框架;第一：完整系统的预算;要 点;对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干” 预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理;第二：复合的付费方式;在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式 不存在“总额预付”的付费方式 不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法 各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用 ;按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择 各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度 是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题 ;第三：结算办法;正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好 店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要 复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算 ;（二）协商谈判;四、支付制度的作用;基金收入的影响因素;;医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备 我国经济发展的增长率已经进入下降期;基金支出的影响因素;人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的 可调节的只有医疗服务行为 医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度;;五、支付制度对医疗机构管理制度改革的要求;;;医疗机构改革的重点;医生分配制度改革，建立与支付制度相适应的、对医生控制成本有激励的分配制度 医药价格制度改革，建立医疗保险代表需方与医药服务提供者谈判的价格形成机制，形成以不同付费