癌痛治疗知情同意书.docxVIP

精品文档 精品文档 肅 薃PAGE PAGE2 精品文档 PAGE 癌痛治疗知情同意书 患者姓名 性别 年纪 临床诊疗： 因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，详细的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反响、并发症，现见告如下： 包括但不限于： 1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等； 2、皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、忧虑或抑郁、失眠；过敏反响：如引发哮喘；尿潴留； 3、过分镇静；呼吸抑制； 4、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍； 5、药物耐受及依赖。镇痛药物需准时、按剂量使用，部分镇痛药物不能够嚼碎或掰开服用； 6、因疼痛治疗诱发隐藏性疾病 7、疼痛控制效果不理想 8、因上述副作用和并发症进行治疗的有关费用由患者家眷支付； 9、其他： 二、选择的治疗药物为： 1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。 2、曲马多 3、NSAIDS类：塞来昔布 消炎痛 对乙酰氨基酚 美洛昔康 氯诺昔康 、双氯芬酸钠缓释片 4、辅佐用药：阿米替林 卡马西平 一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应付举措，力求将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会实时与家眷取得联系；以上可能发生的并发症及副反响您已认识，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。 患者受委托代理人签名 日期 签名人与患者的关系： 四、重要、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示： 科主任： 日期： 医生签名： 日期： 疼痛 量化评 估 癌症疼痛评估按照原则：常规、量化、全面、动向 NRS评分 （无疼痛）0 1 2 3 4 5  6  7 8  9  10（最强烈的疼痛） 法 VAS评分 法  轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 1、轻度疼痛：有疼痛，但能够忍受能正常生活，睡眠不受扰乱 2、中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受扰乱 3、重度疼痛：疼痛强烈，睡眠严重受扰乱，出现自主神经紊乱或被动体位 面部表 情法