《机动车驾驶证申请表》.docxVIP

机动车驾驶证申请表 档案编号 申 请 人 信 息 姓名 性别 岀生日期 国籍 身份 证明 名称 号码 照片 号码 住所 地址 联系 地址 联系 电话 邮政编码 申 请 业 务 种 类 申领 □初次申领 □增加准驾车型 □持军警驾驶证 □持境外驾驶证 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项： □军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证 所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号 初次领证日期有效期截止日期 换证 补证 注销 I 代 □有效期满 有效期截止日期 有效期限 □转入 转入原因 □户籍迁入□来本地居住 原驾驶证档案编号 □达到规定年龄 □自愿降低准驾 现准驾车型 代号 申请的准驾 车型代号 □身份信息变化 变化事项 变化后内容 □证件损毁 原因 □补证 □注销 和请 勺式 □本人申请□监护人申请 □委托代理申请 本人签字： 年月日 些托 弋理 代理人/监护人姓名 身份证明 号码 住址  申 告 的 义 务 和 内 容机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 申 告 的 义 务 和 内 容 一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆系 统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、 提供虚假申请材料，以欺骗等