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WOR格式 WOR格式 专业资料整理 专业资料整理 广州市职工生育保险待遇申请表 单位名称：（盖章） 单位编号: 个人基本信息 姓名 个人社保编号 性别 身份证号 个人申报信 息 是否本市户籍 □ 是 □否 是否已在我市办理生 育保险就医凭证或结 算生育医疗费田 □是 □否 因何情形而申领生育 保险待遇 生育：生产日期 年 月 日 □顺产 □难产（剖腹产、会阴川度破裂） □吸引产、钳产、臀位牵引产 □生育多胞胎（分娩婴儿个数 ）? 流产：流产日期 年 月 日 □怀孕2个月以下流产 □怀孕2个月以上（含 2个月）4个月以下流产 □怀孕4个月以上（含 4个月）7个月以下流产 □怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活 施行计划生育手术：手术日期 年 月 日 □取出宫内节育器 □放置宫内节育器 □实施输卵管结扎 □实施输精管结扎 □实施输卵管或者实施输精管复通 1、 本人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的 全部经济和法律责任。 2、 本人冋意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资新金所得个人所 得税申报、缴纳情况。 申请人签名： 日期： 温馨提示： “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生 产日期后注明死亡时间。如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。 单位经办人： 申请日期： 广州市职工生育保险待遇申请表 单位名称： （盖章）广州市 ***** 公司 单位编号：******** 姓名陈**个人社保编号10********性别身份证号******************* 姓名 陈** 个人社保编号 10******** 性别 身份证号 ******************* 个人中报信 息 是否本市户籍是□否是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用是 □否 是否本市户籍 是□否 是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用 是 □否 生育：生产日期2018 生育：生产日期2018 顺产 □吸引产、钳产、臀位牵引产 □难产（剖腹产、会阴川度破裂） 生育多胞胎（分娩婴儿个数 2） 流产：流产日期□怀孕 流产：流产日期 □怀孕 2个月以下流产 因何情形而申领生育 □怀孕 2个月以上（含 2个月）4个月以下流产 保险待遇 4个月以上（含 4个月）7个月以下流产 怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活 □怀孕 施行计划生育手术：手术日期 年 月 日 □取出宫内节育器 □放置宫内节育器 □实施输卵管结扎 □实施输精管结扌L □实施输卵管或者实施输精管复通 1、本人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的 全部经济和法律责任。 2、本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所 得税申报、缴纳情况。 申请人签名： 陈** 日期：2018年7月1日 温馨提示： “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在 生产日期后注明死亡时间。如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状 况。 单位经办人：刘** 申请日期： 2018年7月1日