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PAGE PAGE 1 医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因 异地就 治医院 (签章) (签章) (签章) 医院 等级 医院 等级 医院 等级 异地 医保 部门 意见 异地医保部门签章 联系电话：年月日 单位 意见 签章 年月日 市医保 部门意 见及告 知事项 同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按