医疗机构执业许可证延续申请表.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请单位： （盖章） 申请时间： 一、基本情况 医疗机构名称 许可证有效期至 年月日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（） 主管单位名称： 经营性质