医院不良事件烫伤样表.docVIP

PAGE PAGE 1 护理不良事件填报表烫伤 患者基本情况 姓名：年龄：性别：病区：床号：住院号： 文化程度：职业:诊断： 烫伤史：□否□是烫伤评估：□否□是 用具情况：□取暖工具未包裹□取暖物品直接接触肢体□热水温度过高 □热敷时间过长□热疗仪器□用热过程无人看护 活动能力：□年老□婴幼儿□生活部分自理□生活完全不能自理□生活完全自理 烫伤发生时间 年月日时分 上报时间 年月日时 事件发生经过 人力资源配置情况 发生烫伤时在岗护士的信息：□N0护士□N1护士□N2护士□N3护士 烫伤发生时间段：□凌晨□白班□中午□小夜班□交接班时 该班次护理人员数 人该班次患者总数 人