取水许可与第三者利益关系承诺书.docxVIP

PAGE 13 - 证明事项告知承诺书（范本） 〔 〕 号 一、基本信息 （一）申请人（自然人）： 姓??? 名:?????? ??????? 联系方式: 证件类型:??????? ??????? ????? 证 号: （法人或其他组织） 单位名称： 证件类型： 证号： 法定代表人（负责人）： 地址： 联系方式： （委托代理人） 姓名： 证件类型： 证号： 联系方式: （二）行政机关 名?? ?称: ?????????XX市水利局　　 联 系 人：???????? ?? 　　　　 联系方式: 二、行政机关告知 （一）证明事项名称 与第三者利害关系的说明和协议。 （二）证明用途 办理取水许可审批水行政许可手续。 （三）设定证明的依据 《取水许可和水资源费征收管理条例》（国务院令第460号）第十一条：申请取水应当提交下列材料：①申请书；②与第三者利害关系的相关说明；③属于备案项目的，提供有关备案材料；④国务院水行政主管部门规定的其他材料。 建设项目需要取水的，申请人还应当提交建设项目水资源论证报告书。论证报告书应当包括取水水源、用水合理性以及对生态与环境的影响等内容。 证明的内容 与第三方利益关系说明 XX市水利局： 在 取用地表水过程中，对周边单位、个人的正常生产、生活、安全、房屋土地纠纷等没有任何利害关系，现申请办理取水许可证。 特此说明 申请单位或个人： 年 月 日 签署意见： （有利害关系的第三者所有权人签章） （五）告知承诺适用对象 本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。 （六）承诺的方式 本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。 （本证明事项应当由申请人作出承诺，不可代为承诺） （七）承诺的效力 申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。 （八）不实承诺的责任 证明事项告知承诺失信行为信息将纳入信用记录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理： 依法不予受理申请人提出的行政许可申请，并纳入失信档案。 三、申请人承诺 申请人现作出下列承诺: （一）已经知晓行政机关告知的全部内容； （二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等； （三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件； （四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受行政机关的监督和管理； （五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任; （六）上述承诺是申请人真实的意思表示。 ? 申请人（委托代理人）:??????????? 行政机关: （签字盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 （本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）