手部损伤的早期处理(积水潭李庆泰老师)课案.pdf

手部损伤的早期处理 北京积水潭医院手外科 李庆泰 治疗手部大面积皮肤缺损，采用游离植皮时应具备哪些条件？ 手部损伤在骨科急诊病人中占有相当大的比例， 据我院统计： 手部急性损伤占全部创伤急诊病人的 1 ／4－ 1 ／3。手部损伤的类型较多，包括压砸伤，切割锯伤，撕脱伤，绞轧伤，炸伤，烧伤，摩擦伤，贯 穿伤，咬伤等。不同于其他部位损伤，手部损伤多为开放性损伤，是污染伤口，因此在治疗中要特别强 调“清创”，然后是包扎、制动。 手的结构复杂而精细， 处理手外伤 时，必须熟悉手部解剖生理特点，掌握 手外伤处理原则和技术， 才能做好初期 外科处理， 最大限度地保留和恢复手的 功能。 清创术是早期处理的基础 只有很好的完成了清创手术，才能保证后面的组织修复。否则，伤口感染会造成肌腱、神经、血管 的断裂，使再植的肢体坏死，手术失败。即使是皮肤感染，也会造成严重的瘢痕，使关节活动受限。 （一）在行清创术前，检查急诊病人时应注意以下几个问题： 1．止血方法 ：注意肢体缺血的时间和捆扎的力量，注意肢体有无坏死或严重缺血时间过长。 2．受伤时间 ：受伤一般在 6 －8 小时，时间过长者细菌繁殖不能闭合伤口。 3．气性坏疽菌感染的可能 ：在污染重、天气热、肌肉组织丰富的部位应查粗大杆菌——在伤口作涂片， 显微镜下检查有无粗大杆菌特别注意有无夹膜。 4 ．注意伤指（肢）血运情况 ，如损伤肢体已经无血液循环，就应判断是否能够进行伤肢或伤指再植或已 无再植条件需截除患肢（指）。 5．告之病人治疗方案 。 （二）手术步骤： 注意： 1．肥皂水涮洗时前两遍用一把无菌刷子，第 3 遍用新刷子刷洗伤口。 2．从浅至深或按组织层次，有秩序的清创，如先肌腱、神经、血管，再皮下组织等或自伤口的左边向右 边或者相反。 3．伤口较深有粗大杆菌污染的，应用双氧水。 （三）清创术与治疗关系： 1．创面感染与否决定于最初的处理。“由于污染严重而感染”的说法是不正确的。 2．治疗原则（ 5C）：清洁 (Clean) －复盖 (Cover) －矫正 (Corrcct) －修复 (Connct) －尽量开始活动 (Commencement of early motion) 。 在总的治疗过程中，清创术是第一位的，是基础，是保证。 对皮肤创口的处理很大程度上取 决于是否正确选择、应用皮瓣。以下主 要介绍这方面内容， 您可以结合自身临 床经验进行对比学习。 处理皮肤创口 （一）手部皮肤伤口直接缝合： 1．应注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝合，应作“ Z”字，形成与横纹平行的伤口。 2．缝合皮肤边距应为 1－2mm，针距 3 －4mm。 3．缝合时皮缘应轻度外翻。如有三角形皮瓣，在皮瓣尖部缝合皮下，不要缝合皮肤，以免影响尖部的血 运，造成皮肤坏死。 （二）指端缺损的手术方法： 1．残端清创、短缩缝合。注意咬除部分指骨，闭合伤口，缝合时消灭“狗耳朵”。在指端有很少残甲时 要清除干净，否则术后会有“残端痛”。应将指神经拉出，用锐利的刀在伤口近端切断，使其回缩。骨 残端要修平整，不要留有骨突或游离骨块。 2．Kleinert 法：掌侧 V－Y 缝合，切断皮瓣的皮下与骨膜的连系韧带，保留皮下血管，向远端推移，缝 合伤口。但缝合时不能太深，以免绞窄供应皮瓣的血管。 3．Kutler 法：双侧方 V－Y 缝合。将指背侧部纤维带切断， 保护掌侧切口下的血管， 向远端推移可达 1.4cm， 缝合时不能太深，以免绞窄血管。 4 ．Snow法：从指端创缘向近端将整个手指双侧方切开，掀起掌侧皮瓣，然后手指轻度屈曲，缝合