产科椎管内麻醉神经并发症：认识和思考课件.ppt

★华法林:☆INR恢复到正常范围-中止给药4-5d后 ☆硬膜外导管拔出:INR1.5同时加强神经功能监管至少24h ★LMWH:难以判断其影响-椎管内麻醉安全性;鱼精蛋白-抗凝不可预料 ☆ASRA推荐:?术前1次/d或2次/d-操作应相应推迟到给药12h或24h后 ?导管拔出:不应该在给药后12h内 ◎关注: 〇PLT100×109/L:功能监测?更应关注临床:出血点、瘀斑! 〇抗凝药物:华法林、低分子肝素等-仍慎重 ★关于硬膜外血肿的反思:关注PLT数量;同时重视PLT功能! ☆PLT为50~100×109/L:SA-细针单次?CEA?GA?-临床表现 ☆PLT为50~100?109/L若存在大出血可能:选用GA ☆新近提出:穿刺或置管明显出血者-不建议使用PCEA! ●感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿 ◎高危因素:置管时间长?多次尝试?多汗?糖尿病-感染风险比为2.09! ★发生率:SA后脑膜炎-1:39000;CEA后硬膜外脓肿-1:303000 ★纽约:3个接受同一麻醉医师CEA的患者-感染了同一种唾液链球菌 ★2015年ASA强调: ASA终审投诉1980~1999年:46%与感染有关! ☆手部卫生:要求手消毒-中心静脉和椎管穿刺! ☆皮肤消毒:推荐使用氯己定醇-消毒后晾干2-3min:而不是立即擦掉 ☆使用口罩:必须带口罩;待产室-其他人员也必须带口罩,包括家属  ◆与化学性损害:明确证据 ●明确证据:◎消毒液、灭菌剂:酒精、活力碘、手套上滑石粉! ◎误入:50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱---! ●值得关注:◎为何多见于某些医院:质控问题?! ◎为何多见于低年级和年轻麻醉医师:重视问题?! ◎为何神经损伤集中发生于某些医生:规范问题?! 冤枉吗? ★胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间? 其实SA要求操作更严格! ★实验依据:化学物质可致神经轴索变性、部分脱髓鞘→功能障碍! ●关于化学性神经损伤的反思: 严格操作流程、常规! ★ASA建议:☆消毒盘远离药物盘 ☆先抽药物、再准备消毒液 ☆凡椎管内使用药物:带过滤器针头抽吸-玻璃瓶中玻璃片 ◆麻醉管理:脊髓或脊神经缺血性损害! ●腰骶段脊髓缺血性损伤 ◎脊髓血供网特点:脊髓动脉之两个来源:椎A和节段性A-相互补充 ○椎A:脊髓前A、脊髓后A-行程长而迂曲,终未分支细小→易发生缺血 ?脊髓前A:每1cm脊髓前A分3~4支小A→脊髓前联合及左右侧 ?脊髓后A:供应脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背侧部 ○节段性A:胸段←肋间A;腰段←腰A;骶段←骶外侧A ☆研究显示:节段性A使脊髓血供四通八达→血供的重要补充! ◎腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤! ○为脊髓血供系统的远端(多为终末性动脉):易受血供减少的影响！ ○易受硬膜外腔内压力改变的影响:血管破裂出血、注药压力增高 ○易受缩血管药即肾上腺素的影响-TNS、CES可能与Ad剂量相关! ☆实验研究:Ad-缺血性损伤+加重局麻药的神经毒性+佐剂的毒性作用! ●有关脊髓或脊神经缺血性损害的反思： ★产科椎管内麻醉“Ad使用”:少用!慎用!禁用? ★大出血、过长产程等低血容量时:应重视有效循环血量和BP维持! ◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤! ○腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血! ○妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A→节段性A血流?→低位脊髓供血障碍! ☆研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长 ○剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血→加重缺血损伤 ★低段脊髓缺血:可能是产妇神经损伤“不明原因”的原因之一! ★尚待阐明:妊娠后期脊髓血供适应性改变?对缩血管药反应特征? ◆麻醉药相关:局麻药神经毒性? ★SA6例:☆L3~4穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因 ☆4例第2~3d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹--- ☆1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现--- ★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺异感、3例置管有异感或胀痛 ☆4例第2~3d开始: