慢性阻塞性肺疾病急性加重与合并症治疗策略.ppt

初始治疗方案失败 高龄 诊断不明确 院外治疗效果欠佳 症状明显加重， 如短期出现的静息 状况下呼吸困难等 出现新的体征或原有体征 加重，如发绀、外周水肿 新近发生的心律失常 有严重的伴随疾病 急诊科AECOPD患者住院治疗指征 住院治疗指征 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 急诊科AECOPD患者需收住ICU指征 意识障碍，如嗜睡，昏迷 收住ICU指征 严重呼吸困难且对 初始治疗反应不佳 经氧疗和无创正压通气治疗后，仍存在 严重低氧血症(PaO2＜50mmHg)和(或) 严重高碳酸血症(PaCO2＞70mmHg)和(或) 严重呼吸性酸中毒(PH＜7.30)无缓解，或者恶化 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组  1、氧流量调节目标： Spo288％~92％ 2、氧疗30～60 min后应进行动脉血气分析，明确氧合是否满 意及有无二氧化碳潴留或酸中毒 3、Venturi面罩较鼻导管提供的氧流量更准确，但耐受性差 住院治疗 氧疗：  抗菌药物指征： 1、呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状 2、脓性痰在内的2个必要症状 3、需要有创或无创机械通气治疗 疗程：5~10 d 住院治疗 抗菌药物： 1、近期住院史 2、经常(4次／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史 3、病情严重(FEV1占预计值％30％) 4、应用口服激素(近2周服用泼尼松10 mg／d) 铜绿假单胞菌感染的危险因素： 初始抗菌药物建议： AECOPD 无铜绿假单胞菌危险因素 病情较重者 病情较轻者 环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物 β-内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类 青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素 有铜绿假 单胞菌危险因素  1、短效支气管舒张剂雾化吸入 2、对于病情较严重者静脉滴注茶碱类药物 3、β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药 物联合用药的支气管舒张作用更强。 住院治疗 支气管舒张剂：  1、口服泼尼松30~40 mg／d，连续用10~14 d后停药 2、静脉给予甲泼尼龙40 mg，每日1次，3～5 d后改为口服。 住院治疗 激素：支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素  1、维持液体和电解质平衡，注意补充营养 2、抗凝治疗：对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，考虑使用肝素或低分子肝素抗凝 3、痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等) 4、识别及治疗合并症及其并发症 辅助治疗： 住院治疗 适应证（具有下列至少1项）： 呼吸性酸中毒（动脉血pH值≤7.35和(或)PaC0245mmHg） 严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷 无创通气 住院治疗 禁忌证(符合下列条件之一)： 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或患者不合作 易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重胃肠胀气 住院治疗 无创通气 不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌证 呼吸或心跳骤停 呼吸暂停导致意识丧失或窒息 意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动 严重误吸 持续性气道分泌物排出困难 心率50次／min且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效 严重的室性心律失常 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气 有创通气适应症 住院治疗  通气模式：SIMV、PSV 和 SIMV+PSV联合模式 加用外源性呼气末正压(Peep):为内源性呼气末正压(Peepi)的70％～80％ 有创通气 住院治疗 AECOPD预防 预防措施： 戒烟 接种流感和肺炎疫苗 掌握与治疗有关的知识如吸入装置用法等 吸人长效支气管舒张剂或联合应用吸入激素 使用PDE-4抑制剂(如罗氟司特) 要点： COPD患者平均每年1-3次急性加重。AECOPD不但导致肺功能进行性下降。同时是患者病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素。GOLD(2011)提出COPD近期目标：缓解症状；改善活动能力；改善健康状况；远期目标：阻止病情发展；预防、治疗急性加重状态；降低死亡率。本稿主要阐述了如何明确患者分层和流向、优化急诊科AECOPD诊治策略。