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家庭经济困难学生家庭情况调查表 系（部）： 专业： 班级： 姓名 性别 学号 民族 学 身份证 手机 入学前 生 □城镇 □农村 本 号码 号码 户口 人 政治 家庭人 是否 □孤儿 □父母离异 基 是否单亲 本 面貌 口数 孤残 □残疾 □一方亡故 情 是否有 是否有特 是否有优 是否烈士 况 □是□否 □是□否 低保证 困救助证 □是□否 抚证 □是□否 子女 家庭 详细通讯地址 省 市 区 / 县 街道 / 乡镇 村组 邮编 通讯 信息 是否来自国家级贫困县 □是□否 联系电话 （区号）－ 姓名 与学生 工作（学习）单位（学校） 就业状 年收入 健康状 年龄 态 [1] （元） 况 [2] 关系 家 庭 成 员 情 况 [5] 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 影响 。 家庭 [3] ： 经济 家庭遭受自然灾害情况 。家庭遭受突发意外事件： 。 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 有关 家庭成员长期患重病情况 [4] ： 信息 。 家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。 学生家庭 经办人签字： 签 学生 学生家长 所在地乡 章 本人 或监护人 镇或街道 单位名称：（加盖公章） 民政部门 年 月 日 民政 详细通讯地址 部门 信息 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明： [1] 就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学