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胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH FPG↓满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂 NPH 胰岛素用量估计 ● 空腹平均血糖（MMOL/L) ● 体重（公斤）除以10 (胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位) 胰岛素联合用药的原则 白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。 胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最多不超过20U。 注射时间在pm 9-11点。 每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。 如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c7.0%,则改为二次胰岛素注射。 如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH 监测空腹血糖。 口服降糖药联合睡前NPH 男性， 56岁， 2型DM 病程11年， BMI 24.5 睡前使用中效胰岛素的理论依据 减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在用药后的6-8小时，正好抵消次日清晨的黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现夜间低血糖 依从性好，操作简单、快捷 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生 替代和强化治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N 空腹高血糖的原因 ● 药物作用在夜间减弱 ● “黎明”现象： ● Somogyi现象： 影响2型糖尿病病情波动的因素 饮食总量及组成的变化 体力活动强度的变化 急、慢性应激状态、神经刺激、组织创伤、感染(隐匿病灶)等 药物：加重高血糖： 糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上 腺素β阻滞剂、苯妥因钠、利福平 慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆性，可被误认为?细胞衰竭 ● 恢复口服降降糖药物治疗指征 ? 空腹及餐后血糖达满意控制水平 ?全日胰岛素总量已减少到20u以下 空腹血浆C肽＞0.4nmol/L， 餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除 1997年ADA推荐的糖尿病控制目标 空腹血糖：4.4-6.7mmol/L 餐后2小时血糖：4.4-8.0mmol/L 睡前血糖：4.6-7.8mmol/L HbA1c6.2% TC 5.2mmol/L，LDL-C 3.4mmol/L或冠心病者 2.6mmol/L，TG 2.2mmol/L 血压 130/85mmHg 24小时尿白蛋白 30mg 烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！ 2型糖尿病联合治疗策略 糖尿病的发展现状与趋势 糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体健康的第三大重要疾病。 40%-50%失明，30%的慢性肾功能衰竭，50%的心脑血管病，60%的截瘫是糖尿病引起的。 世界各国糖尿病患病率均上升，其中90%为2型糖尿病。 21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。 DCCT的结果和意义 严格的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低： 视网膜病变 76％ 肾病 54％ 神经病变 60％ 减少糖尿病并发症的关键-严格控制血糖 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）研究结果： ? HbA1c控制在7.0%以下，微血管并发症减少25% ? HbA1c? 7.0%，每下降1.0%，微血管并发症的危险25% ? ? HbA1c每下降1.0%，糖尿病相关的死亡减少25%，各种原 因引起的死亡率下降7%，总的致死性和非致死性心机梗 塞的发生率下降18% 治疗的基本目标，适用于2型糖尿病 缓解症状 改善生活质量 预防各种急、慢性并发症 减少死亡率 治疗各种伴发疾病 2型糖尿病的发病机理 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点 对血糖变化不能作出快速分泌反应 第一时相减弱、消失