性功能康复治疗(杜克泰格).docVIP

PAGE PAGE 1 深圳德尚泌尿外科医院 特殊治疗知情同意书（SW-3502男性性功能康复治疗仪） 患者姓名： 性别： 年龄： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前患者诊断为： 根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：SW-3502男性性功能康复治疗仪。并告知如下： 此疗程需要总体治疗的次数 ；总费用（元） ；单次费用（元） 。 即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。