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中医护理查房记录 骨科 姓名： 性别： 床号： 住院号： 责任护士 ： E持人： 时间： 中医诊断：1 ,腰腿痛 西医诊断：1 .腰4/5椎间盘突出2.椎管狭窄 参加人员 贴照片处 责任护士 ： 一、病情介绍 姓名：性别：年龄：床号：职业：农民 主要病情介绍：患者因腰及右下肢麻木疼痛3个月，加重1天入院，入院时神 清，表情痛苦，强迫体位。患者于三个月前劳累后出现腰部、右侧臀部及 右下 肢麻木、疼痛不适，活动不利，症状反复发作，并逐渐加重，曾行输液、膏药 外敷、推拿及针灸等治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治，拟“腰椎间盘突 出症”收住我科。 二、护理体检:体温：36.7°C脉搏：66次/分、呼吸18次/分、血压: 腰椎生理曲度存在约于腰5舐1及右侧椎旁压痛(+ )，叩痛( + ),无明显双 下 肢后外侧、足背部后外侧及足底麻木皮感减退，仰卧挺腹试验(+),直腿抬高 试验：右侧40° ( + )，右侧75° (-)，末梢血运及足踝趾活动可。 中医诊断：腰腿痛/气滞血瘀 西医诊断：1 .腰4/5椎间盘突岀2.椎管狭窄 中医辩证：患者男性，长期劳作，腰部经络受损，气血运行不畅，不通则痛, 故见疼痛,气血运行不畅，肢体失去濡养故见胀麻。舌质淡红，苔薄口 ,脉 弦紧。 治疗原贝u：1 .卧硬板床休息，指导功能锻炼。2中药治宜活血舒筋，行气止痛, 口服地龙舒腰口服液。3.西医脱水、抗渗出等药物对症治疗。 三、护理诊断 疼痛：与椎间盘压迫神经有关 有腹胀便秘的危险：与长期卧床、肠道失养有关 皮肤完整t生受损：与长期卧床有关 知识缺乏：与缺乏疾病预防相关知识有关 生活自理能力减弱：与腰痛有关 有发生肌肉萎缩的危险：与废用性萎缩有关 四、护理目标 疼痛缓解 2.无腹胀便秘3.皮肤完整4.使患者掌握预防及护理常识5.提高生活自理能力。6.无肌肉萎缩发生 2. 无腹胀便秘 3. 皮肤完整 4. 使患者掌握预防及护理常识 5. 提高生活自理能力。 6. 无肌肉萎缩发生 五、护理措施 （一）一般护理 生活起居护理：急性期患者以卧床休息为主，下床活动时戴腰围保护和支 撑,不宜久坐。指导患者正确咳嗽、打喷嚏的方法,注意保护腰部,以免加重 疼痛° 饮食护理:宜食清淡易消化活血化瘀之品，如黑木耳、金针姑、桃仁等， 用药护理；①遵医嘱按时给药，密切注意观察患者有无不良反应。 ②中药汤剂宜早晚饭后温服。 功能锻炼指导：加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。卧位直腿抬高，交 叉蹬腿及五点支撑、飞燕式的腰背肌功能锻炼。 8.情志护理：①耐心做好患者思想工作，安慰患者，解释疾病转归，诊疗，让 患者感到安全，信赖，同时做好家属的工作，使患者情绪稳定。 ②疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法：患者闭目静心全身 放松、平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。 （二）中医特色护理疗法： 1 ?耳穴埋豆:改善微循环，减轻疼痛，取穴：神门、皮质下、肝、肾、交感等 穴。 中药贴敷：通过局部刺激，调节脏腑功能，促进肠蠕动，消除腹胀便秘，取 穴：中皖、气海等。 六、护理评价 1 .患者疼痛基本缓解。 饮食宜忌能基木掌握。 患者皮肤完整。 患者对预防知识基木掌握。 患者生活有家属协助。 患者无肌肉萎缩。 七、出院指导 慎起居，避免疲劳，顺应四时变化增减衣物。 注意饮食调护，平衡膳食，忌肥甘厚味之品，定时定量进餐。 指导患者进行合理有效、循序渐进的功能锻炼。 调畅情志，避免急躁易怒。 定期门诊复查，根据医嘱要求，按时服药，切忌自行服药或停药。 八、讨论 陈敏(N3):患者术后要观察伤口敷料渗出情况，保持伤口负压引流管通畅，定 时倾倒引流液，更换引流装置。严格执行无菌操作。观察引流液的色、质、量 的变化，并正确记录，。 刘婷婷(N3):患者由于长期卧床，易引起便秘，指导患者顺时针按摩腹部，每 日两次，每次15分钟。院内制剂大承气汤深度灌肠，促进排便，疗效显著。 孙丽媛(N3):术后搬运患者时，保持脊柱一条直线，防止扭曲，翻身时，采 取轴线翻身方法。 张敏护士长(主管护师N4):责任护士对该病人护理问题找的准确，护理措施 得当，患者还存在自觉改善不良习惯遗传性差。 解决思路： 1.加强对患者康复知识教育，告知患者不良习惯对腰椎间盘突出症的影响，增 强患者的自我保健意识。 2.责任护士每天下午深入病房，使用通俗易懂的语言进行健康宣教，使患者掌 握正确的生活方式、饮食调理、预防不良姿势等相关护理知识。 责任护士应根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情变化 静心相应的调整，以促进病人的早日康复。