膀胱肿瘤模板.doc

精品 Word 可修改 欢迎下载 最新 精品 Word 欢迎下载 可修改 精品 Word 可修改 欢迎下载 1.膀胱癌 2021年3月5日 入院记录 主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周。 现病史：患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于**医院就诊，诊断为**，予以**（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区，无烟酒嗜好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。 婚姻史：24岁结婚，配偶体健，性生活和谐；未婚；丧偶。 月经生育史：*，月经规则，经量正常，无痛经史；男性患者。 家族史：父母、兄弟、姐妹体健，家族中无类似患者。无传染性疾病、遗传性疾病家族史。 体格检查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。 淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。 耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第*肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第*肋间，移动度约*cm。 听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）*（0.5~1.0）cm，搏动范围直径约*（2.0~2.5） cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。 叩诊： 心脏相对浊音界如下 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距前正中线8~10cm 心界不大。 听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。 桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部： 视诊：腹对称，饱满，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。 叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，X次/分。无血管杂音。 肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。 外生殖器：见专科情况。 脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。 神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kern