药品不良反应研究分析报告表(模版).pdfVIP

个人收集整理 仅供参考学习 附表 1 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（书写模版） 首次报告□ 跟踪报告□编码： 报告类型：新地□严重□ 一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ b5E2RGbCAP 出生日期： 1980 年 7 月 1 联系方式： 电话或是详细地址 患者姓名： XXX 性别：男 □女□ 日 民族： 汉 体重（ kg ）：60 （XX 村 XX 组） 或年龄： 原患疾病： 指患者此次入院或就 医院名称： XXXX 既往药品不良反应 / 事件：有□ 需提供药品通用名称及具体地反应 无□ 诊地主要疾病（如果有多种慢性 病历号 / 门诊号： 住院号 （门诊病人 不详□ 疾病可以补充在相关重要信息或 还是请医院内部协调，提供一个门 家族药品不良反应 / 事件：有□ 需提供药品通用名称及具体地反应 无□ 是备注里面） ，不能写字母缩写 . 诊号） 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 此处是提供一哈有否食物等过敏史 药 通用名称 用法用量 批准文号 商品名称 生产厂家 生产批号 用药起止时间 用药原因 品 （含剂型） （次剂量、途径、 日次数） 填写药物地通 用名称；注射 生产批号 多种药物共 用药时间要和不 剂包含注射液 不能和批 给药途径要和药品剂 同使用需要 怀 国药准字 不能写厂家简称 良反应发生时间 和粉针剂，请 准文号混 型相匹配 注明各自地 疑 逻辑上成立 认真选择正确 淆 用药原因 药 剂型 品 此处请尽量体现患者所用主要药物，不要以主观判断 并 同上 用 药 品 不良反应 / 事件名称： 严格按照规范选择名称 （不能直接填写药物 不良反应 /事件发生时间： 年 月 日 不良反应） 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） ： 患者 XXX ，因 XXX 原患疾病于 XX 时间入院（就诊），临床诊断 XXX ，从 X 年 X 月 X 日 开始使用 X 药物， 1.0g/1 次/